SPASTİSİTE TEDAVİSİ

Bütün kaslar pasif harekete karsi fizyolojik bir direnç gösterirler. Buna tonus denir. Spastisite gövde ve ekstremitelerdeki bu fizyolojik tonusun artmasidir. Spastik çocukta kasin pasif harekete karsi gösterdigi direnç hareketin hizina bagli olarak artar, gövdede denge bozuklugu ve ekstremitelerde hareket güçlügü gözlenir.

Hareket Bozukluklarinin Fizyopatolojisi

Hareket motor kortekste planlanir ve kasilma uyarisi piramidal sistemden medulla spinalis ön boynuzdaki ikinci motor nöron araciligi ile kasa iletilir. Bu uyari ayrica serebelluma, bazal ganglionlara ve ekstrapiramidal sistem çekirdeklerine de ulastirilir. Kasilan adeledeki kas igcigi kasilma miktarini medulla spinalis araciligi ile tüm bu üst merkezlere geri iletir. Iletilen bilgi serebellumda hareketin hizi ve yönü, bazal ganglionlarda hareketin baslangiç ve bitis zamanlamasi, ekstrapiramidal sistemde ise harekete katilan adelelerin kasilma gücü açilarindan degerlendirilir. Hareketin istenen amaca uymasi için gereken nöral düzenlemeler ekstrapiramidal sistem araciligi ile ikinci motor nöronu etkileyen internörona geri iletilir. Internöron kasa giden ikinci motor nöronun aktivitesini yeniden düzenler ve kasilma istenen düzeyde gerçeklesir. SP’de beyinde hareketi yöneten tüm bu merkezlerde lezyon olabilir, lezyonun yerine özgü hareket bozuklugu gelisir. Ekstrapiramidal sistem lezyonlarinda spastisite
Piramidal sistem lezyonlarinda ince motor beceri kaybi
Bazal ganglion lezyonlarinda kore, atetoz, distoni ve tremor
Serebellum lezyonlarinda ataksi ve tremor görülür.

Spastisite üst motor nöron sendromu olarak bilinen klinik tablonun bir bilesenidir. Bu sendromun diger bilesenleri tendon reflekslerinde artis, klonus, patolojik refleksler, el becerisi kaybi, kas zayifligi ve kaslarin selektif motor kontrol kaybidir.



Spastisite elle, mekanik cihazla veya elektrofizyolojik yöntemle ölçülebilir. Yaygin olarak Ashworth skalasi olarak bilinen elle muayene yöntemi kullanilir.



Sorunlar

En önemli sorun fonksiyon kaybidir. Spastisite nedeni ile olusan hareket güçlügü, postür bozuklugu, gelisen kontraktür ve deformiteler, basi yarasi ve agri fonksiyon kaybini daha da artirir, çocugun bakimini güçlestirir.



Tedavi

Spastisite tedavisi bir ekip isidir. Ekipte ortopedist, nörolog, rehabilitasyon uzmanlari, pediatrist, nörosirürjyen, fizyoterapist ve is-ugrasi terapistleri bulunur.

Çocugun tedavi gereksinimi tüm ekip tarafindan degerlendirilmeli ve spastisitenin azaltilmasi ile kazanilabilecek islevler belirlenmelidir. Eger spastisitenin azaltilmasi çocugun fonksiyonel kapasitesini arttiracaksa girisim yapilmali, fonksiyonel kazanç beklenmiyorsa girisim yapilmamalidir. Tedaviye bagli yan etki ve gelisebilecek komplikasyonlar açisindan uyanik olunmalidir.

Fizyoterapi, Is Ugrasi Terapisi

TEDAVI YÖNTEMLERI



Konservatif Tedavi

Fizyoterapi, Is-Ugrasi Terapisi

Medikasyonlar

Oral Medikasyonlar

Intratekal Baklofen

Nöromusküler Bloklar

Fenol

Alkol

Botulinum Toksin A

Elektrostimülasyon yöntemleri

Ortezler



Cerrahi Tedavi

Ortopedik Girisimler

Kas – tendon uzatma

Nörosirürjik Girisimler

Selektif Dorsal Rizotomi

Digerleri

Spastik olguda fizyoterapinin iki ana amaci spastik kas tonusunu azaltmak ve artmis tonusun yaratacagi kontraktür gelisimini engellemektir. Bu amaçla degisik teknikler bir arada kullanilir.

Pozisyonlama

Çocugun antispastik pattern de denilen inhibitör pozisyonda yatirilmasi ve oturtulmasidir. Bu pozisyona ek olarak kontraktür gelisimini engellemek için eklemler fonksiyonel pozisyonda tutulmalidir.

Germe egzersizleri

Yavas ve sürekli yapilan germelerle spastisitenin azaltilabildigi gösterilmistir. Ancak bu etki kisa sürelidir. Ortez ve düzeltici alçi uygulamalari öncesinde eklemde istenen açiyi elde etmek amaciyla da kullanilir.

Nörofasilitasyon girisimleri

Nörodevelopmental terapi (Bobath) ve proprioseptif nöromüsküler fasilitasyon teknikleri kas tonusunu inhibe etmeye dayalidir. Bazi uyari noktalarindan verilen basinç kas igciginden kalkan germe refleksini inhibe ederek spastik kas tonusunu azaltir.

Medikal Tedavi

Oral medikasyonlar

Bu amaçla çesitli farmakolojik ajanlar kullanilabilir. Bunlar:

a. Baklofen

b. Benzodiazepin türevleri (Diazepam, Klonazepam)

c. Dantrolen

d. Tizanidin

Genellikle iki yasin üzerinde kullanimlari öngörülür. Düsük dozlarda baslanarak istenen etki elde edilene kadar doz arttirilir, yan etkiler ortaya çikarsa ilaç degistirilir. Etkinlikleri kisitlidir, sistemik etki gösterdikleri için yan etkileri siktir, özellikle sedasyon yaparlar.

Baklofen merkezi sinir sistemindeki ana inhibitör nörotransmitter olan gama aminobutirik asit (GABA)’nin agonistidir. Baklofen etkisini agirlikli olarak omurilikte gösterir, internöronun ikinci motor nöron üzerindeki inhibitör etkisini arttirirarak spastisiteyi azaltir. Oral Baklofen’in etkisini gösterebilmesi için beyin-omurilik bariyerini asarak omurilige ulasmasi gerekir. Bu yaklasik 1 saat sürer ve etki süresi de 8 saat kadardir. Dolayisiyla günde üç ila dört kez verilmelidir. 2-7 yas arasinda günde 10-15 mg dozlarda en fazla 40 mg olmak kaydiyla verilebilir. 8 yas üzerinde 60 mg/gün dozunda verilebilir. Eriskinde maksimum dozlar 80-120 mg arasindadir. Sedasyon yaratabilir, nöbet esigini düsürür.

Diazepam da bir gama aminobutirik asit agonistidir. Ancak hem beyin hem omurilik düzeyinde etki gösterir, dolayisiyla yüksek doz verildiginde merkez sinir sistemindeki yan etkileri belirginlesir. Baklofen’e göre daha hizli emilir, etkisi daha erken ortaya çikar ve daha uzun sürer. Toplam 20 mg/gün asmamak kaydiyla 0.12-0.8 mg/kg/gün dozlarinda kullanilir. Günde iki ila üç kez verilebilir. Sedatif etkisi belirgindir ve aliskanlik yapabilir.

Klonazepam diazepam’a benzer etki gösterir, etki süresi daha uzundur. Sedatif etkisinin daha az olmasi ve solunum depresyonu yapmamasi nedeni ile çocuklarda tercih edilmektedir. Doz günde 2-4 kez 0.1-0.2 mg/kg dozlar seklinde verilerek baslanir ve yeterli etki saglanana dek arttirilir.

Dantrolen myofibrilde kalsiyum salinimini bloke ederek kasilmayi inhibe eder. Merkez sinir sistemi yan etkileri nadirdir. Baslangiç dozu 0.5 mg/kg dir ve maksimum 3 mg/kg’a çikilabilir. Toplam doz 12 mg/gün’ü asmamalidir. Günde 4 kez uygulanir. Kas güçsüzlügü, sedasyon, diare ve hepatotoksisite gibi yan etkileri vardir. Hepatotoksisiteyi degerlendirmek için karaciger fonksiyon testlerinin yilda 2-4 kez yapilmasi ve kullanim süresinin 2 yili geçmemesi önerilir.

Tizanidin bir alfa-2 adrenerjik reseptör agonistidir. Hem beyin hem omurilik düzeyinde etki gösterir. Eksitatör nörotransmitter salimini azaltir, inhibitör nörotransmitter salinimini arttirir. Çocuk dozu henüz belirlenmemistir. Eriskinlerde 2-4 mg 4 saatte bir dozu ile baslanarak toplam 36 mgr’a kadar çikilabilir. Sersemlik, bas dönmesi, halüsinasyon yapar, hepatotoksiktir.

Intratekal Baklofen Terapisi (ITB)

Oral alinan Baklofen beyin omurilik sivisina yeterli oranda geçemedigi ve istenen terapötik etkiyi saglayamadigi için dogrudan beyin omurilik sivisi (BOS) içine bir pompa ve kateter araciligi ile verilmesi yöntemi son yillarda gittikçe yayginlasmaktadir. Baklofen oral yolla verildiginde etkili doza ulasabilmek için alinan miktar ile uyku hali, sedasyon, bulanti ve basagrisi gibi yan etkiler ortaya çikabilir. Baklofen´in intratekal olarak uygulanmasi ise reseptörlerde daha kisa sürede etkili doza ulasilmasina olanak verir ve yan etkileri daha azdir.

Kateter abdomene yerlestirilen haznesinde 2 – 3 aylik ilaç bulunan bir pompaya baglidir, kateterin diger ucu ise L4 – L5 seviyesinde intratekal araliktadir. Bu sayede belirlenen dozda Baklofen sürekli olarak beyin omurilik sivisi içine salinir. ITB pompasi bilgisayar araciligi ile uzaktan kumanda edilerek doz ayarlanabilir. Kullanilan doz 100 – 500 mikrogram/gün arasindadir, oral baklofen dozunun 1/100’ü ile istenilen antispastik etki saglanabilir. Ilaç bittikçe enjektör ile doldurulur.

Üç yas üzerinde abdomeni pompa takilacak kadar büyük, tüm vücut tutulumlu, hidrosefalisi kontrol altinda, belirgin spastisitesi olan ve spastisitenin azaltilmasi ile fonksiyonel kazanç ve bakim kolayligi beklenen olgularda ITB endikasyonu vardir. ITB’den yarar görecegi düsünülen olgularda önce Baklofen test dozu BOS içine enjekte edilir. Alinan yanita göre farkli dozlar birkaç gün içinde uygulanabilir. Ashworth skalasinda 6-8 saat süre ile en az 1 derece gevseme olusan çocuklarda ITB uygulanmasina karar verilir. ITB´in BOS´daki yari ömrü 1,5 saattir. Pompa içinde baklofen´in bulundugu haznenin 1-3 aylik periyodlarla doldurulmasi gerekmektedir. Pompanin pil ömrü ise 4-5 yildir.

Uygulama sonrasinda yogun bir fizyoterapi programi ile fonksiyonel hedeflere ulasmaya çalisilir. Spastisite azaltilinca kas zayifligi belirginlesir, bu nedenle güçlendirici egzersiz programlari çok önemlidir. Son derece pahali olan ITB uygulamasinin önemli komplikasyonlari merkezi sinir sistemi enfeksiyonu, beyin omurilik sivisi kaçagi ve kateter sorunlaridir. Üst ekstremite spastisitesinde kateter ucunun üst torakal seviyelere itilmesi gerekir. Kateter tikanmasi veya depodaki ilacin tükenmesi nedenleri ile ilacin aniden kesilmesi nöbet, halüsinasyon, psikoz, asiri spastisite gibi etkiler yaratabilir.

Hipotoni, kore ve atetozda ITB uygulamasi yararli degildir. Distoni üzerine etkisi halen arastirilmaktadir.



Nöromusküler Bloklar

Medikal tedavinin yetersiz kaldigi ve cerrahi girisimin risk olusturacagi düsünülen olgularda çesitli kimyasal maddeler ile motor yollar üzerinde çesitli seviyelerde kalici lezyonlar olusturmak mümkündür.

Alkol % 10 luk etil alkol preparati olarak hazirlanir, kas stimülatörü ile belirlenen motor noktaya injekte edildiginde nöromusküler bileske hasari yaratarak denervasyon yapar. Etki süresi 2 – 36 aydir. Uygulama çok agrili oldugu için genel anestezi altinda yapilmasi gerekir. Enjeksiyon yerinde agri ve kronik nöropatik agri yapabilir. Uygulama güçlükleri ve yan etkileri nedeni ile kullanimi tercih edilmez.

Fenol bir karbolik asittir ve etki mekanizmasi alkole benzer. % 3 lük preparati ayni yöntemle uygulanir. Etki süresi 2 – 36 aydir. Çocuklarda kilo basina 30 mg dan az verilmeli, toplam doz 1 gram’i asmamalidir. Tekrarlayan enjeksiyonlarla kalici etki saglanabilir ancak preparatin hazirlanmasi ve uygulanmasi zordur, nöropatik agrilar olusabilir. Yüksek doz enjeksiyonlar sonrasinda kasta seyirme, konvulsiyon ve kardiopulmoner depresyon gözlenebilir.

Botulinum Toksin

Clostridium Botulinum tarafindan üretilen bir ekzotoksindir. Bilinen sekiz tipinden A tipi klinik kullanimdadir, B tipi klinik kullanima hazirlanmaktadir. Nöromusküler bileskede asetilkolin salinimini inhibe ederek kimyasal denervasyon yaratir. Etki 3. günde baslar, 10. günde maksimuma ulasir ve kasta gevseme 3 ila 6 ay süre ile devam eder. Doz olarak her kas için vücut agirliginin kilosu basina 4-6 ünite toksin uygulamasi önerilmektedir, ancak total uygulama dozu vücut agirliginin kilosu basina 12 ünite’yi geçmemelidir. Uygulama teknigi fenole göre çok daha kolaydir, agrisizdir, anestezi gerektirmez, önemli komplikasyonu yoktur. Dezavantajlari arasinda etkisinin geri dönüsümlü olmasi ve direnç gelismesi sayilabilir.



Elektrostimülasyon Yöntemleri

Spastik adelelerin üzerine konulan yüzeyel elektrodlar yardimiyla alçak frekansli elektrik akimlari kullanilarak stimülasyon yapilmasinin spastisiteyi kisa sürelerle azalttigi gözlenmistir. Ayrica spastik adelenin antagonistine de stimülasyon uygulanabilir. Ancak gerek hafif agrili olmasi gerekse de etkisinin kisa süreli olusu ve uygulamanin ancak hastane içi kosullarda terapi ünitelerinde uygulanabilmesi nedeniyle bu yaklasim ancak fizyoterapi seansinin bir parçasi olarak kullanilabilir. 1975 lerden beri kullanilan omurilik veya serebellumun elektrik stimulasyonu ise anlamli etkisi kanitlanmadigi için fazla yayginlasmamistir.



Manyetik Repetitif Stimülasyon

Manyetik Repetitif Stimulasyon, son yillarda kullanilan spastisitede anlamli fakat geçici düzelmeler saglayan bir elektrostimulasyon metodudur. Henüz gelisme asamasinda olmakla birlikte ileride spastisite tedavisinde yaygin olarak kullanilacak bir non-invasif yöntem olduguna inanilmaktadir. Kafa çevresine uygulanan paletler vasitasi ile beynin çesitli alanlarina özellikle de motor kortekse sabit frekansta tekrarlayan manyetik uyari verilir. Uygulama sonrasi hastalarin kas tonusunda anlamli gevseme gözlenmekte ve bu etki haftalarca sürmekte, hasta bu arada ilaç gereksinimi duymamaktadir.



Ortezler

Germe refleksini inhibe etmek amaci ile ayaktaki belirli noktalara basinç uygulayan yumusak plastikten yapilan DAFO’lar kullanilir. Ancak bu tür ortezlerin antispastik etkiden çok kas atrofisi yaptigi düsünülmektedir.



Ortopedik Cerrahi

Spastik kaslari uzatarak kas igciginden gelen uyarilari azaltir, bu sayede germe refleksi daha az uyarilir ve spastisite azalir. Ayrica spastisite nedeniyle olusan deformite ve kontraktürler de düzeltilir. Ancak ortopedik cerrahi girisim yapilmadan önce spastisite tedavisi için diger tüm yöntemlerin uygulanmis olmasi gereklidir.

Nörosirürjik Girisimler

Spastisiteyi kontrol etmek için sinir sisteminde kimyasal, radyofrekans veya cerrahi yöntemlerden biri ile kalici hasar olusturmanin en son çare oldugu unutulmamalidir. Bu amaçla gelistirilmis cerrahi yöntemlerden digerlerine göre üzerinde en fazla durulan ve uygulanan islem dorsal köklerin kesilmesidir.

Selektif Dorsal Rizotomi

Omuriligin L2 – S2 seviyeleri arasindaki posterior sinir köklerinin belirli dallarinin seçilerek kesilmesidir. Bu sayede kas igciginden gelen uyari omurilige ulasamaz ve spastisite azalir. Kas gerildikçe kas igciginden kalkan uyarilar posterior aferent kökler araciligiyla omurilikteki ikinci motor nörona ulasir ve burada olusan eksitasyon sonucu kas daha fazla kasilir. Germe refleksinin artmasi olarak bilinen bu durum posterior aferent köklerin en çok etkilenenlerinin bir kisminin selektif olarak kesilmesiyle önlenir. Ikinci motor nörona kastan gelen aferent uyari azaltilir, bu sayede ikinci motor nöron daha az atesler ve kas da daha az kasilir,spastisite azalir.

Rizotomi islemi sirasinda posterior kökleri olusturan sinir dallari tek tek ayrilir ve elektrofizyolojik olarak uyarilir. Bu kökler normalde aferent sinirler olduklarindan uyarildiklarinda kas aktivitesi görülmez. Kas aktivitesi varsa kökün o kismi anormal kabul edilerek kesilir. Bu islem sonrasi anestezi ve disesteziler olabilir.

Rizotomi bagimsiz yürüyebilen, kontraktürü olmayan, gövde dengesi, motor kontrolu, kas gücü, motivasyon ve zekasi yeterli olan 4 – 8 yas arasi diplejik çocuklarda uygulanmalidir. Çocukta spastisite disinda atetoz, distoni gibi diger tonus degisiklikleri ve fiks deformite olmamalidir. Cerrahiye aday tüm olgularda kranyal MR tetkiki, lumbosakral ve kalça direkt radyolojik incelemeleri yapilmalidir. Spastisite ile birlikte distoni ve rijitide varligi, yapilan MR tetkikinde bazal çekirdeklerde hasarin olmasi, geçirilmis bir seri ortopedik ameliyatlar, kontraktür varligi kontrendikasyonlardir. Selektif dorsal rizotomi sonrasi belirgin zayiflik, lomber hiperlordoz ve kalça subluksasyonu gelisebilir. Parapleji, duyu kaybi, idrar ve gaita inkontinansi, beyin omurilik sivisi fistülü ve enfeksiyon bu cerrahi yöntemin diger önemli komplikasyonlaridir.

Ailenin ilgisi ve rizotomi sonrasi uzun süre fizyoterapi yapilmasi cerrahinin basarisini arttirir.

Diger Nörosirürjik Yöntemler

Yöntem Hedef Sonuç
Stereotaktik ensefalotomi Globus pallidus
Ventrolateral talamik nukleus,serebellum Degisken
Serebellar stimulasyon Serebellum Kötü
Longitudinal myelotomi Konus medullaris Degisken
Servikal posterior rizotomi C1-C3 Hafif düzelmeler
Nörektomi
Etkilenen sinirler
Degisken


Sonuç

Spastisitenin azaltilmasi için bir çok yöntem bir arada kullanilmalidir. Germe egzersizleri ve ortopedik cerrahi ile kaslar uzatilarak gerilme uyarisinin azaltilmasi, ilaç tedavisi ve ITB ile germe refleksinin internöron düzeyinde baskilanmasi, selektif dorsal rizotomi ile gerilme uyarisinin internörona ulasmasinin önlenmesi yöntemleri hastalarin gereksinimlerine göre birlikte kullanilir.

Yöntem Yas Hasta Grubu Endikasyon Takip Sonuç Yan etki, risk
Oral medikasyon Her yas, en sik 2 –5 yas Tüm vücut tutulumu Yaygin spastisite Genel Rehabilitasyon Spastisite hafif azalir, ayrica ITB gerekebilir Sersemlik
Botulinum toksin Her yas, en sik 2 –10 yas

Spastik tipler


Lokal spastisite,Diger girisimler için küçük yas ROM ve güçlendirici egzersizler 2-4 ay etkili Yürümede ve üst ekstremite hareketlerinde düzelme Yoktur
ITB 3 yas üzeri, karni pompa takilacak kadar büyük Tüm vücut tutulumu veya dipleji, distoni Yürümeyi ya da bakimi engelleyen agir spastisite ROM ve güçlendirici egzersizler Yürümede, konusmada düzelme ortopedik cerrahi gereksinimi azalir, bakim kolaylasir Enfeksiyon, BOS kaçagi
Ortopedik cerrahi En sik 5 – 15 yas Spastik tipler Kontraktür, deformite ROM ve güçlendirici egzersizler ROM artisi, oturma ve yürümede düzelme Enfeksiyon, nüks
Fizyoterapi Her yas, en sik 0–7 yas Bütün SP tipleri Zayiflik, kontrakt Germe egzersizleri ROM artisi, güçlenme Yok